Cambio de doctrina del TS. El INSS debe reembolsar a la Mutua de la Seguridad Social los gastos derivados de la asistencia sanitaria que derivaron en contingencias comunes si «prima facie» no podía descartarse su carácter profesional

Sentencia del Tribunal Supremo, nº 839/2019, dictada por la Sala de lo Social, de 5 de diciembre, en recurso de casación para la unificación de doctrina nº 4865/2018

La cuestión a resolver en el presente litigio consiste en determinar si la Mutua Colaboradora de la Seguridad Social puede resarcirse de los gastos médicos derivados de la asistencia sanitaria prestada en un primer momento a una trabajadora que, posteriormente, fue derivada al Servicio Andaluz de Empleo, que cursó baja por contingencias comunes y que mantuvo la asistencia durante el período que duró la enfermedad.

El TS rectifica su doctrina recogida en sentencia de 21 marzo 2018 (rcud. 1732/2016), que desestimó el recurso de casación unificadora presentado por la Mutua colaboradora, confirmando la sentencia de suplicación que había estimado el recurso del Servicio Gallego de Salud (SERGAS), revocando la sentencia de instancia que había condenado al SERGAS al reintegro de los gastos sanitarios (primera asistencia sanitaria y pruebas diagnósticas) asumidos por la Mutua colaboradora a resultas de la prestación de asistencia sanitaria interesada por numerosos trabajadores.

La argumentación esgrimida se centra en los siguientes razonamientos:

a) Es indiscutible que es el INSS el que ostenta la determinación y calificación de la contingencia de la que deriva el hecho causante que puede dar lugar a la asistencia sanitaria, pero esta cuestión que no se ha planteado en ningún momento del trámite administrativo, ni a lo largo del proceso. Estamos en presencia de una prestación sanitaria inicial que ha realizado la Mutua, previa a la calificación de la contingencia, ante una petición de asistencia por parte de un beneficiario en la que “prima facie” no podía descartarse su carácter profesional

b) En los casos en los que el trabajador se dirige a la Mutua por una dolencia que ha aparecido de manera súbita, la entidad colaboradora viene obligada a prestarle la debida asistencia sanitaria inicial pues forma parte del Servicio Nacional de Salud.

c) El trabajador, por su parte, acudió correctamente, en función de la dolencia que creía padecer, a un centro asistencial de la Mutua que pertenece al Servicio Nacional de Salud, sin que en ningún caso pueda afirmarse que acudió voluntariamente a un centro privado sin que se tratase de una urgencia vital.

d) Visto el relato de hechos probados, era coherente que pudiera tratarse de una contingencia profesional y la entidad colaboradora, en ese margen, actuó otorgando y gestionando la asistencia solicitada. El hecho de que de la primera asistencia practicada se infiriese el origen común de las contingencias (asumida por el INSS mediante la emisión de la oportuna baja médica y prestación de asistencia sanitaria posterior) revela, sin duda, que los gastos de la inicial atención sanitaria prestada por la demandante, deban ser satisfechos por el SAS que es la entidad encargada de la prestación sanitaria en cuestión.

La Sala concluye que con todo ello no se cuestiona la exclusiva titularidad del INSS en la determinación de la contingencia, al punto de que, si la hubiera calificado de profesional, la reclamación no tendría sustento alguno, al contrario de lo ocurrido, en el que la solicitud de reintegro se encuentra totalmente fundada.

2020-01-22T13:04:41+00:00 22 enero, 2020|Noticias|