Cláusulas «claim made” en seguros de responsabilidad civil. El TS reitera su doctrina sobre el párrafo segundo del art. 73 LCS recogida en la sentencia 252/2018 y otras posteriores, y analiza el concepto de reclamación

Sentencia nº 373/2020 del Tribunal Supremo, de 30 de junio, dictada por la Sala de lo Civil, recurso de casación nº 1691/2017

Hechos relevantes

Los hechos más relevantes recogidos en la sentencia son los siguientes:

(i) Un seguro de responsabilidad civil-patrimonial suscrito el 15 de abril de 2003 entre la Conselleria de Sanidad de la Generalitat valenciana y la aseguradora Zurich cubre todo el personal de instituciones de dicha Conselleria y mantuvo su vigencia hasta el 31 de diciembre de 2005; año en que tuvo lugar el siniestro (intervención quirúrgica) origen de la indemnización asumida por aquella, objeto de reclamación en el presente litigio. Dicho contrato fue calificado por las partes de gran riesgo.

(ii) Ambas partes acordaron de mutuo acuerdo delimitar temporalmente la cobertura mediante una cláusula que solo cubría las reclamaciones que se hicieran durante la vigencia de la póliza, si bien esta limitación se compensaba con la cobertura retroactiva de los hechos origen de la reclamación ocurridos con anterioridad superior a un año.

(iii) Antes de que expirase la vigencia de la póliza sólo consta la existencia de un escrito del director del centro hospitalario dirigido a la propia Conselleria, proponiendo la iniciación de oficio de procedimiento de responsabilidad patrimonial.

(iv) Una vez expirada la vigencia de la póliza, el 1 de febrero de 2006, el instructor del Servicio de Responsabilidad patrimonial comunicó a la aseguradora que se había incoado dicho procedimiento, y 15 días más tarde (el 16 de febrero de 2006) los hijos y la esposa del perjudicado formularon reclamación administrativa por responsabilidad patrimonial de la Conselleria.

(v) La aseguradora rechazó hacerse cargo del siniestro porque no estaba cubierto por la póliza, puesto que conforme a la cláusula de delimitación temporal solo estaban cubiertas las reclamaciones que se hicieran durante la vigencia de la póliza, que expiró el 31 de diciembre de 2005, y la reclamación se había interpuesto el 22 de junio de 2006.

(vi) La sentencia de primera instancia estimó la demanda y condenó a la aseguradora a pagar a la demandante la suma reclamada, más los intereses legales desde la interpelación judicial, y al pago de las costas, al considerar que la reclamación se había efectuado durante la vigencia de la póliza, al entender que para ello bastaba «cualquier notificación por parte de cualquier persona que pusiera en conocimiento un hecho o circunstancia que razonablemente puedan dar lugar a una petición de resarcimiento que recoja la intención de reclamar al asegurado«.

(vii) El recurso de apelación interpuesto por la demandada fue estimado por la Audiencia Provincial, por las siguientes y abreviadas razones: (i) la cláusula “claim made” (en su redacción vigente durante el año 2005) no era limitativa, sino delimitadora del riesgo, y establecía un ámbito temporal de cobertura con una finalidad razonable al cubrir las reclamaciones hechas durante su vigencia (no así las posteriores) dado que a partir del 1 de enero de 2006 la cobertura la asumía HDI Seguros; y (ii) por esta razón, dado que no podía otorgarse valor de reclamación ni al escrito remitido por el director del centro hospitalario en diciembre de 2005, ni a los escritos de 1 de febrero de 2006, Zurich rehusó correctamente el siniestro.

En el presente recurso de casación se examinan dos cuestiones: (i) la validez de la cláusula “claim made” incorporada a la póliza que estaba en vigor cuando ocurrió el siniestro y (ii) para el caso de que sea válida, qué ha de entenderse por reclamación a sus efectos.

En esencia el recurrente en casación alega dos motivos:

(i) La deuda de indemnización nace con el hecho dañoso (que en este caso ocurrió durante la vigencia de la póliza) y no con la reclamación del perjudicado. Si bien se pactó una cláusula “claim made”, en su redacción inicial la cláusula cubría las reclamaciones hechas durante la vigencia de la póliza o en los 12 meses siguientes, como aquí había ocurrido, sin que fuera oponible a la demandante la redacción introducida en la prórroga de 2005 (que extendió el seguro hasta el 31 de diciembre de ese año) en la que se pasaron a cubrir únicamente las reclamaciones que se hicieran durante la vigencia del seguro, aunque se refirieran a hechos ocurridos con anterioridad (desde el 1 de enero de 2000), por ser una cláusula limitativa de los derechos del asegurado que no respetaba las exigencias del art. 3 LCS.

(ii) El siniestro estaba cubierto porque se reclamó durante la vigencia de la póliza; aunque se considere aplicable la cláusula litigiosa en su redacción de 2005, consta probado que se reclamó en ese año (pues el director envió escrito a la Conselleria a principios de diciembre de 2005), antes de que expirarse su vigencia, de forma que la decisión en contrario de la aseguradora recurrida solo se explica por haber confundido reclamación por responsabilidad patrimonial (que puede comenzar a instancia de parte o, como fue el caso, de oficio) con «la comunicación a la compañía aseguradora», que, esta sí, tuvo lugar en 2006.

Fundamentación jurídica

Claúsulas claim made

El TS inicia su argumentación enfatizando que las partes calificaron el contrato como de seguro de grandes riesgos, sujeto a lo pactado y sólo supletoriamente a la LCS. Por ello, la razón decisoria de la sentencia recurrida tiene su fundamento en el alcance que cabía dar a la cláusula “claim made” según los términos libremente pactados y no en lo dispuesto en el art. 73 LCS. En este sentido, la Audiencia Provincial estimó que el siniestro no estaba cubierto por Zurich porque la reclamación no se hizo durante la vigencia de la póliza sino con posterioridad, por lo que considera que el mencionado escrito del director del hospital no tenía valor jurídico de reclamación que es, precisamente, el núcleo de lo discutido en casación.

Asimismo, considera que, incluso aunque se considerase aplicable la LCS, desde la perspectiva del art. 73 LCS, se trata de una cláusula válida y oponible. Más allá de la calificación de la cláusula como delimitadora del riesgo o limitativa, la sentencia recurrida respeta esencialmente la jurisprudencia de esta sala sobre la validez de las cláusulas de delimitación temporal de cobertura en general, y en particular, de las del tipo o modalidad retrospectiva o de pasado, en la que encaja la cláusula objeto de controversia. Así recuerda que la sentencia de pleno 252/2018, de 26 de abril (aclarada por auto de 17 de diciembre de 2018), cuya doctrina ha sido luego reiterada por las sentencias 170/2019, de 20 de marzo, 185/2019, de 26 de marzo, y 555/2019, de 22 de octubre, aclara que cada una de las modalidades contempladas en el párrafo segundo del art. 73 LCS es diferente de la otra y tiene sus propios requisitos de validez, por más que ambas sean limitativas de los derechos del asegurado (y no delimitadoras del riesgo, como entiende la sentencia recurrida.

La mencionada sentencia de pleno estimó entonces el recurso de casación porque, siendo la cláusula litigiosa «de las retrospectivas o de pasado«, la limitación temporal consistente en que la reclamación al asegurado se formulara «durante la vigencia de la póliza» se compensaba con una falta de límite temporal alguno respecto del hecho origen de la reclamación, lo que legalmente era suficiente para que ese tipo de cláusula fuera válida y eficaz, dado que su validez no dependía, pese a que así lo hubiera entendido la sentencia recurrida, del cumplimiento además del requisito exigido en el inciso primero del párrafo segundo del art. 73 LCS para las de cobertura posterior o de futuro.

Todas las sentencias mencionadas son aplicables al caso porque al seguro de Zurich le siguió, sin solución de continuidad, la póliza de HDI Seguros, y la delimitación temporal respecto de las reclamaciones hechas a Zurich, únicamente, durante la vigencia de su póliza (es decir, antes de 31 de diciembre de 2005, pues las posteriores estarían cubiertas por HDI Seguros) se compensaba (de forma razonable, como dice la sentencia recurrida) con la cobertura retroactiva de los hechos origen de la reclamación, al comprender todos los daños cuyo hecho generador hubiera tenido lugar a partir del 1 de enero de 2000.

Reclamación a los efectos de la delimitación temporal

La Sala señala que la interpretación contractual que la Audiencia hizo de la póliza acerca del valor que tenía el escrito enviado por el director del hospital a la Conselleria no puede ser revisada por la sala por dos motivos.

En primer lugar, porque ninguno de los preceptos que se invocan como infringidos es idóneo para fundar tal pretensión revisora, puesto que el art. 1281 sin distinción de párrafos, cuya vulneración no es posible de forma simultánea en la medida que cada uno contiene reglas de interpretación diferentes, y una serie de normas administrativas que nada aclaran sobre lo que quisieron las partes que se tuviera por reclamación a los efectos de la cláusula “claim made” pactada.

En segundo lugar, y como argumento que el TS valora como fundamental, porque constituye jurisprudencia constante de esta Sala (sentencias 390/2019, de 3 de julio, y 127/2017, de 24 de febrero, entre otras) que corresponde al tribunal de instancia la función de interpretar los contratos y sus cláusulas, hasta el extremo de que pueda optar entre varias interpretaciones defendibles. Su revisión en casación queda restringida a los casos en que se acredite debidamente que la realizada por la audiencia provincial resulta ilógica, arbitraria o contraria a las reglas de interpretación contenidas en el Código Civil. Ello es así porque el objeto de discusión no se refiere a lo oportuno o conveniente, sino la ilegalidad, arbitrariedad o contradicción del raciocinio lógico. De este modo, debe prevalecer el criterio del tribunal de instancia aunque la interpretación contenida en la sentencia no sea la única posible, o pudiera caber alguna duda razonable acerca de su acierto o sobre su absoluta exactitud.

Trasladando dichas consideraciones al presente litigio aprecia que, nada de esto, ocurre en este caso. Ante la falta de definición en la póliza de lo que debía considerarse reclamación no resulta ilógica ni ilegal la conclusión a la que llegó la sentencia recurrida que entendió que el escrito del director del centro hospitalario no constituía una verdadera reclamación, ni del tercero perjudicado directamente al asegurador, ni del tercero al propio asegurado. Como el comienzo del procedimiento administrativo y la reclamación de los familiares del paciente tuvieron lugar en 2006, también era razonable entender, por más que fueran posibles otras interpretaciones alternativas, que la reclamación se hizo estando ya vigente la póliza de HDI Seguros y una vez que había expirado la de Zurich.

2020-09-09T12:18:38+00:00 28 julio, 2020|Noticias|