Los intereses moratorios previstos en el artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro son aplicables a una compañía de seguros de salud declarada civilmente responsable por una mala praxis médica de los profesionales integrados en su cuadro médico

25 de mayo de 2018

Sentencia del Tribunal Supremo 64/2018, dictada el 6 de febrero, por el Pleno de la Sala de lo Civil.  El recurso de casación se interpuso contra una sentencia de la Audiencia Provincial que había condenado a la aseguradora de salud al pago de una indemnización derivada de responsabilidad civil por los daños producidos por mala […]

Sentencia del Tribunal Supremo 64/2018, dictada el 6 de febrero, por el Pleno de la Sala de lo Civil. 

El recurso de casación se interpuso contra una sentencia de la Audiencia Provincial que había condenado a la aseguradora de salud al pago de una indemnización derivada de responsabilidad civil por los daños producidos por mala praxis médica en una intervención quirúrgica, sin imposición de los intereses moratorios previstos en el artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro (en adelante, LCS).

La sentencia de segunda instancia rechazó su imposición con el argumento fundamental -coincidente en gran parte con la posición de la aseguradora- de que los intereses de demora del artículo 20 LCS, por su naturaleza o razón de ser, difícilmente concilian con el tipo de prestación de hacer -obligación de medios consistente en prestar un servicio médico, quirúrgico u hospitalario cuando lo solicite el asegurado- a que se obliga la aseguradora en los seguros de asistencia sanitaria. Todo ello debido a que se trata de una prestación ajena a la lógica indemnizatoria que subyace en dicho precepto. Además, la responsabilidad de la aseguradora sanitaria deriva de la mala praxis de un facultativo de su cuadro médico, por lo que puede considerarse contractual o extracontractual por hecho ajeno, pero en ningún caso tiene fundamento en la prestación derivada de un contrato de seguro.

A juicio del Alto Tribunal, la resolución de la controversia jurídica planteada en el presente asunto depende de la modalidad de seguro contratada, las estipulaciones contenidas en la póliza y el contenido y alcance de la obligación que el artículo 105 de la Ley de Contrato de Seguro, dentro del seguro de personas, impone a la aseguradora cuando asume la prestación de los servicios médicos y quirúrgicos, especialmente referida a la relación de la aseguradora con su asegurado, y las obligaciones que derivan de esta relación para la aseguradora en el sentido de si pueden ser determinantes de la existencia o no de mora, de la que es consecuencia la imposición de los intereses del artículo 20 de la citada ley, como responsable del daño.

El razonamiento jurídico ofrecido por el Alto Tribunal parte de dos aspectos: por un lado, la modalidad de seguro contratada y, por otro lado, el criterio de imputación de responsabilidad civil a la aseguradora de asistencia sanitaria, que no ha sido cuestionada.

 Modalidad de seguro contratada y alcance del artículo 105 de la LCS

La modalidad del seguro contratada no es la de reintegración de gastos médicos, sino la de prestación de asistencia sanitaria, en la que la aseguradora asume directamente la prestación de servicios médicos, puesto que: (i) La denominación del seguro era «Seguro de enfermedad. Póliza de asistencia sanitaria» (ii) el asegurado podía elegir a uno de los médicos especialistas del catálogo de servicios de la aseguradora, señalándose expresamente que «en el presente Seguro de Asistencia Sanitaria no podrán concederse indemnizaciones optativas en metálico, en sustitución de la prestación de asistencia sanitaria».

Criterio de imputación de responsabilidad civil

Sobre esta cuestión incide en que la acción formulada no se ha ejercitado contra el facultativo responsable del daño y su aseguradora, sino contra la aseguradora sanitaria.

El Alto Tribunal admite que es un hecho controvertido en la doctrina y en la solución de algunas Audiencias Provinciales, si el objeto del seguro de asistencia sanitaria se extiende a asegurar el daño cuya causa es la mala práctica profesional médica o si esa asunción directa del servicio a que se refiere el artículo 105 de la LCS, se limita a la actividad de organización, financiación y provisión, pero no al acto médico. Pero aunque se pueda discutir, como lo hace la sentencia referida en el párrafo anterior, si sería necesaria una mejor delimitación de los artículos 105 y 106 de la LCS, que estableciera el alcance de las respectivas obligaciones de las partes y su posición frente a los errores médicos y hospitalarios, la redacción actual del artículo 105 de la LCS “no permite otros criterios de aplicación que los que resultan de una reiterada jurisprudencia de esta sala sobre el contenido y alcance de la norma y la responsabilidad que asumen las aseguradoras con ocasión de la defectuosa ejecución de las prestaciones sanitarias por los centros o profesionales, como auxiliares de las mismas en el ámbito de la prestación contractualmente convenida, en unos momentos en que la garantía y calidad de los servicios mediante sus cuadros médicos se oferta como instrumento de captación de la clientela bajo la apariencia y la garantía de un servicio sanitario atendido por la propia entidad.”

Trasladando lo expuesto al presente caso afirma que se parte de una condena firme de la aseguradora sanitaria en aplicación del artículo 1.903 del Código Civil. En consecuencia, se le imputa la responsabilidad por razón del contrato de seguro que fue determinante para rechazar su falta de legitimación pasiva, y la condena es claramente indicativa de que había asumido no solo la obligación de prestar los servicios médicos a sus afiliados, sino de garantizarles una correcta atención.

En relación con el artículo art. 20 LCS sostiene que el citado artículo no se refiere solo al incumplimiento de la prestación característica e inmediata del asegurador, sino que alcanza a todas las prestaciones vinculadas al contrato de seguro de asistencia, por lo que, existiendo en el presente caso un daño indemnizable en el patrimonio del asegurado tras la verificación del siniestro o materialización del riesgo, estima el recurso e impone los intereses moratorios desde la fecha en que tuvo conocimiento de los hechos con la demanda.

El Tribunal Supremo también recuerda la sentencia 438/2009, de 4 de junio, en la que se imponen los intereses por dos razones: «En primer lugar, los defectos de cumplimiento, como afirma la sentencia, «se transmutan en una prestación indemnizatoria de los daños y perjuicios, cumplimiento por equivalencia con naturaleza de deuda de valor, que se paga en dinero» y el interés alcanza a todas las prestaciones del asegurador. En segundo lugar, esta sala ha seguido una línea interpretativa caracterizada por un creciente rigor en atención al carácter sancionador que cabe atribuir a la norma (SSTS 16 de julio y 9 de diciembre 2008; 12 de febrero 2009).”

Voto Particular 

La sentencia plenaria contiene un Voto Particular emitido por el Magistrado Don Antonio Salas Carceller que sostiene que el artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro sanciona exclusivamente la mora por parte de la aseguradora en el cumplimiento de las obligaciones derivadas directamente del propio contrato de seguro.

En efecto, el citado artículo 20 cuando dice que dicho interés agravado se aplicará «si el asegurador incurriere en mora en el cumplimiento de la prestación»; prestación que no es otra que la que constituye directamente el objeto del contrato (asistencia médica) y no la que puede derivar -como sucede en este caso- de la aplicación de una norma ajena al contrato de seguro como es la del artículo 1903 del Código Civil, según el resultado de la asistencia prestada.

Según su criterio, distinta sería la solución en el caso de que existiera incumplimiento de la propia prestación objeto de aseguramiento, por ser defectuosa y existir una relación causal de esta con el resultado producido, lo que podría suceder: (i) cuando se ofrecieran los servicios de profesionales carentes de las condiciones necesarias para el ejercicio de su función,  (ii) por falta de titulación o especialidad requerida, (iii) o en casos de inhabilitación, (iv) así como en los supuestos en que el centro determinado por la aseguradora para la práctica de la intervención médica no contara con los servicios requeridos para llevarla a cabo con las garantías necesarias.