Baremo de tráfico en redacción anterior a la Ley 35/2015. Gastos sanitarios de mantenimiento y sustitución de prótesis. Cobertura y apreciación de causa justificada de exoneración del pago de intereses moratorios del art. 20 LCS

31 de enero de 2019

Sentencia nº 29/2019, de 17 de enero, dictada por la Sala de lo Civil, recurso de casación número 216/2016 La aseguradora debe asumir los gastos de mantenimiento y sustitución de prótesis, sin que por ello se considere que se va más allá de la fecha de la «sanación o consolidación de las secuelas». Se aprecia causa […]

Sentencia nº 29/2019, de 17 de enero, dictada por la Sala de lo Civil, recurso de casación número 216/2016

La aseguradora debe asumir los gastos de mantenimiento y sustitución de prótesis, sin que por ello se considere que se va más allá de la fecha de la «sanación o consolidación de las secuelas». Se aprecia causa justificada de exoneración del pago de los intereses moratorios, al ser razonable la oposición de la aseguradora a cubrirlos, puesto que nos encontramos ante una situación de dudosa cobertura, en la que ha existido discrepancia entre las diferentes Audiencias Provinciales derivadas de los vaivenes legislativos sobre la materia.

La víctima de un accidente de tráfico, ocurrido el 28 de junio de 2011, interpuso una demanda de juicio ordinario contra el conductor causante del accidente y su aseguradora, en reclamación de daños y perjuicios que le habían sido ocasionados. En los autos consta una doble situación: (i) lesiones verificadas desde el inicio, entre las que destaca la amputación de la pierna izquierda y (ii) el mantenimiento y sustitución de las prótesis.

La controversia enjuiciada en el presente asunto se centra en dos cuestiones que afectan a los gastos de mantenimiento y sustitución de prótesis:

1.- Si es posible condenar a la aseguradora a su pago de acuerdo con la redacción del baremo de tráfico anterior a la dada por la Ley 35/2015.

2.- Si cabe apreciar causa justificada para exonerar del pago de los intereses moratorios del artículo 20, al existir incertidumbre acerca de su cobertura.

Tanto el Juzgado de primera instancia como la Audiencia Provincial reconocieron la indemnización solicitada, incluyendo los gastos de mantenimiento y sustitución de prótesis y el devengo de los intereses moratorios.

La Audiencia Provincial declaró básicamente lo siguiente:

1.- Procede abonar una indemnización, aunque sea por un hecho futuro, dada la existencia real del daño, (amputación de la pierna e implantación de una prótesis de componentes recambiables cada cierto tiempo), y su factible evaluación a través de un cálculo actuarial.

2.- Los intereses moratorios se impusieron porque no apreció causa justa de su exoneración,-apreciación que ha de ser restrictiva-, al haberse cuestionado, no la realidad del siniestro ni su cobertura, sino la cuantía de la indemnización.

El recurso de casación interpuesto por la aseguradora se fundamentó en dos motivos:

1.- Indebida aplicación del número 5 del apartado primero del anexo del Texto Refundido de la Ley de Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor, aprobado por el Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, alegando que no es posible condenar a la aseguradora al pago de gastos sanitarios no devengados al tiempo de la consolidación de las secuelas.

2.- Infracción de la doctrina del TS sobre el artículo 20.8 de la LCS.

Gastos de mantenimiento y sustitución de prótesis

El TS razona que la aseguradora debe asumir el abono de los gastos de mantenimiento y sustitución de prótesis porque no se trata de una condena de futuro, sino de una pecuniaria de presente, por los perjuicios ciertos, conocidos, evaluables y no hipotéticos, que se producen y que tienen su origen en el siniestro de tráfico. Por ello, la sentencia recurrida concede la indemnización sin ir más allá de la fecha de la «sanación o consolidación» de las secuelas. Se parte de la situación existente en la fecha de la «consolidación», momento en que puede evaluarse el perjuicio y obtenerse la indemnidad.

Es más, argumenta que si su sentencia número 991/2015, de 20 de octubre, daba carta de naturaleza a la cobertura de los daños sobrevenidos reconocidos en el anexo primero 8 (SIC) (1.9) del citado Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, con más razón se deberán cubrir los daños que se sabe que sobrevendrán, por no ser inciertos, sino evidentes, actuales y notorios.

Asimismo, recuerda que su sentencia número 218/2016, de 6 de abril, referida a un supuesto de prótesis femoral, en la que fue parte la misma aseguradora que en el presente recurso, -que no había discutido la idoneidad de las renovaciones futuras-, contemplaba la posibilidad de indemnizar estos gastos futuros y, que dicho criterio ha sido recogido en la mencionada Ley 35/2015, en su artículo 115. Transcribimos literalmente, por su interés, el primer párrafo del punto 4 de su Fundamento de Derecho segundo plasmado en la sentencia objeto de comentario, que declaraba:

«4.- La posibilidad de indemnizar estos gastos futuros que traen causa del accidente de tráfico, como perjuicio patrimonial, ya se trate de gastos derivados de actos médicos curativos, paliativos del dolor, de rehabilitación, etc.; bien estén encaminados al restablecimiento del derecho a la salud o al menos, dirigidos a asegurar a la víctima un mínimo de calidad de vida en atención a la pérdida de salud que conlleva el menoscabo psicofísico sufrido, está reconocida por la jurisprudencia de esta Sala (STS 22 de noviembre de 2010 ), sobre la base de entender los daños psicofísicos «en su acepción integral de respeto o restauración del derecho a la salud» y de aplicar como elemento de integración los Principios de Derecho Europeo de Responsabilidad Civil que consideran daño patrimonial resarcible a toda disminución del patrimonio de la víctima causada por el evento dañoso y, que al referirse a la indemnización del dicho daño corporal, establecen (artículo 10:202) que dicho daño patrimonial incluye «la pérdida de ingresos, el perjuicio de la capacidad de obtenerlos (incluso si no va acompañado de una pérdida de los mismos) y los gastos razonables, tales como el coste de la atención médica».

Intereses moratorios del artículo 20 de la LCS

El Alto Tribunal recuerda su doctrina sobre el artículo 20.8 de la LCS, que considera que la mora de la aseguradora únicamente desaparece cuando de las circunstancias concurrentes en el siniestro o del texto de la póliza surge una incertidumbre sobre la cobertura del seguro que requiere la intervención del órgano jurisdiccional ante la discrepancia existente entre las partes sobre ella, en tanto no resulta despejada por la resolución judicial. Cita la sentencia 31/2018, de 30 de mayo, y las que ella cita, pero existe un error porque el número correcto es el 317/2018, sentencia que fue objeto de comentario, accesible aquí.

Aplicando dicha doctrina al presente caso, concluye que la indemnización de las secuelas debió ser afrontada, sin duda alguna, por la aseguradora que, por el contrario, la fue abonando paulatina y parcialmente, por lo que no existe justificación para los retrasos en el pago.

Sin embargo, sí halla razonable la oposición de la aseguradora a cubrir los gastos de mantenimiento y sustitución de prótesis al tratarse de un tema de dudosa cobertura, ciertamente controvertido y de enconada interpretación, en el que las Audiencias Provinciales han mantenido posturas discrepantes, derivadas de los vaivenes legislativos sobre la materia que, a la postre, es considerada por la sala integrada dentro de la cobertura del seguro y, como tal, abonable por la aseguradora.